certificado de discapacidad y prepagas obras sociales

Re: certificado de discapacidad y prepagas obras sociales

Notapor benicioyflor » Jue Ago 31, 2017 10:26 am

Hola!!! Mi hijo tiene certificado de discapacidad y Quería saber si me pueden ayudar en estas dos cuestiones...
1) Osde no me quiere cubrir la totalidad del pago de la evaluación psicopedagogica (la profesional no es de su cartilla), la suma que me dan es mínima. Me tendrían que pagar la totalidad no?
2) Psicomotricidad está incluida en las prestaciones que la obra social me tiene que reintegrar el pago en su totalidad por tener certificado?
Espero que me puedan ayudar! Muchas gracias! Flor
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Re: certificado de discapacidad y prepagas obras sociales

Notapor caro7600 » Jue Ago 31, 2017 2:47 pm

Hola!
Con respecto a tu 2º pregunta, tengo entendido que cuando hay certificado de discapacidad te tienen que cubrir TODO lo que el niño necesita. Me han mencionado casos en que les han cubierto incluso terapias no tan tradicionales como músicoterapia y equinoterapia y hasta el pago de la cuota mensual de la escuela privada común (no la especial). Así que psicomotricidad debería cubrírtelo si el profesional de cabecera indica que es necesario.
Y en cuanto al monto de los reintegros, no te podría decir con seguridad si tienen derecho o no a poner un tope al reintegro de prestaciones fuera de cartilla (si no hay certificado, sí pueden poner tope o no reintegrar nada), pero lo que comentan es que con el certificado podés elegir profesionales fuera de cartilla y te los tienen que cubrir si son necesarios. Habría que ver si en la cartilla tienen o no profesionales capacitados para hacer la evaluación, porque si los tienen, tal vez podrían decirte que podrías haber ido con ellos y que fue tu elección ir a otro. Pero si no tienen en cartilla profesionales con la capacitacion necesaria para hacer alguna evaluación en particular, podés alegar que si no tienen los profesionales que son necesarios, están obligados a solucionarte el tema de alguna forma, podés decir que como te viste obligada a pagar porque ellos no te brindaban el servicio, ahora ellos están obligados a reintegrarte lo abonado.
Suerte!!
Caro
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Re: certificado de discapacidad y prepagas obras sociales

Notapor caro7600 » Sab Sep 02, 2017 2:17 pm

Hola de nuevo.
Como mi hijo no tiene CUD, hay cosas que solo sé por lo que oigo de otras mamás, pero aproveché tu pregunta para buscar info y "desaznarme"...
La ley que regula el tema es la 24.901, y te copio algunos de los artículos que se aplican a tu caso:

"ARTICULO 2º — Las obras sociales, comprendiendo por tal concepto las entidades enunciadas en el artículo 1º de la ley 23.660, tendrán a su cargo con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la presente ley, que necesiten las personas con discapacidad afiliadas a las mismas."

Y dentro de esas prestaciones básicas incluye las terapias:

"ARTICULO 15. — Prestaciones de rehabilitación. Se entiende por prestaciones de rehabilitación aquellas que mediante el desarrollo de un proceso continuo y coordinado de metodologías y técnicas específicas, instrumentado por un equipo multidisciplinario, tienen por objeto la adquisición y/o restauración de aptitudes e intereses para que un persona con discapacidad, alcance el nivel psicofísico y social más adecuado para lograr su integración social; a través de la recuperación de todas o la mayor parte posible de las capacidades motoras, sensoriales, mentales y/o viscerales, alteradas total o parcialmente por una o más afecciones, sean estas de origen congénito o adquirido (traumáticas, neurológicas, reumáticas, infecciosas, mixtas o de otra índole), utilizando para ello todos los recursos humanos y técnicos necesarios.
En todos los casos se deberá brindar cobertura integral en rehabilitación, cualquiera fuere el tipo y grado de discapacidad, con los recursos humanos, metodologías y técnicas que fuere menester, y por el tiempo y las etapas que cada caso requiera.
ARTICULO 16. — Prestaciones terapéuticas educativas. Se entiende por prestaciones terapéuticas educativas, a aquellas que implementan acciones de atención tendientes a promover la restauración de conductas desajustadas, adquisición de adecuados niveles de autovalimiento e independencia, e incorporación de nuevos modelos de interacción, mediante el desarollo coordinado de metodologías y técnicas de ámbito terapéutico-pedagógico y recreativo."


Con respecto a los profesionales fuera de cartillas, se aplicaría este artículo de la ley:

"ARTICULO 39. — Será obligación de los entes que prestan cobertura social, el reconocimiento de los siguientes servicios a favor de las personas con discapacidad:
a) Atención a cargo de especialistas que no pertenezcan a su cuerpo de profesionales y deban intervenir imprescindiblemente por las características específicas de la patología, conforme así o determine las acciones de evaluación y orientación estipuladas en el artículo 11 de la presente ley;
b) Aquellos estudios de diagnóstico y de control que no estén contemplados dentro de los servicios que brinden los entes obligados en la presente ley, conforme así lo determinen las acciones de evaluación y orientación estipuladas en el artículo 11 de la presente ley;"


La ley habla de especialistas que NO pertenezcan al cuerpo de profesionales de la obra social que DEBAN intervenir IMPRESCINDIBLEMENTE, creo que debe ser como te decía en mi anterior comentario: que si OSDE tiene profesionales en la cartilla que pueden hacer la evaluación de diagnóstico, pueden negarte el reintegro o reintegrarte lo que ellos quieran alegando que fue elección tuya ir a uno fuera de la cartilla en vez de ir a uno de la cartilla. Pero si fue imprescindible que fueras a uno fuera de la cartilla porque los que había no podían hacerlo, OSDE debería hacerse cargo del 100% del reintegro.

Y con respecto a lo que preguntabas de la terapia de psicomotricidad, si tenés un profesional que la ordene (por ej, el neurólogo o el pediatra o el psiquiatra) como parte del tratamiento, encuadraría dentro de lo que la ley contempla como prestaciones de rehabilitacion o prestaciones terapéuticas, y OSDE debería cubrirlo al 100%.

Y si no... lo que funciona casi siempre es decirles que tenés un abogado que te asesoró y te dijo que tienen que cubrirlo, les mencionás la ley específica (para que sepan que sabés de qué hablás y estás asesorada), y les decís que si no te lo cubren te vas a ver obligada a que el abogado inicie el amparo...

Suerte!

Caro
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Re: certificado de discapacidad y prepagas obras sociales

Notapor benicioyflor » Sab Sep 02, 2017 4:27 pm

Que genia Caro!!! Mil gracias me reconta ayudaste!!! Presente una nota a OSDE c la negativa a. Aceptar ese monto cubriéndonos con las leyes q nos amparan sin nombrarla, el informe de la profesional y la factura! Espero que tengamos suerte sino iremos x el camino q me decís de abogados! Q tema este hay q remarla y remarla.. gracias de nuevo!!! Besos! Flor
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Re: certificado de discapacidad y prepagas obras sociales

Notapor caro7600 » Lun Sep 04, 2017 12:05 am

benicioyflor escribió:Que genia Caro!!! Mil gracias me reconta ayudaste!!! Presente una nota a OSDE c la negativa a. Aceptar ese monto cubriéndonos con las leyes q nos amparan sin nombrarla, el informe de la profesional y la factura! Espero que tengamos suerte sino iremos x el camino q me decís de abogados! Q tema este hay q remarla y remarla.. gracias de nuevo!!! Besos! Flor


Muchísima suerte!! Con las obras sociales las frases mágicas "abogado" e "iniciar amparo por via judicial" surten mucho efecto! Siempre viene bien mencionarlas :wink: Las obras sociales y prepagas muchas veces se tiran el lance de no cubrir cosas que por ley deberían cubrir porque no todo el mundo conoce sus derechos, pero si te ponés en firme y ven que sabés de qué hablás y que estás dispuesta a ir por ´vía judicial, la situación es otra...
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Re: certificado de discapacidad y prepagas obras sociales

Notapor VILMAD » Jue Oct 19, 2017 12:01 pm

caro y beni ambas sacaron el certificado ?
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Re: certificado de discapacidad y prepagas obras sociales

Notapor caro7600 » Jue Oct 19, 2017 12:49 pm

Hola! Yo estoy en eso... ya hice toda la 1ra parte del trámite y estoy aguardando que me den fecha para la Junta Evaluadora.
No me agrada nada tener que sacarlo, pero necesitábamos acompañante terapéutica (lo que en capital llaman APND) y la obra social no lo cubría si no sacábamos el certificado.
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Re: certificado de discapacidad y prepagas obras sociales

Notapor benicioyflor » Jue Oct 19, 2017 3:56 pm

Hola! Nosotros tuvimos q sacarlo en Junio para mi hijo porque la obra social(OSDE) no nos cubrí el tratamiento de Fonoaudiologa con la prestadora que queríamos que no está en su cartilla. Hicimos tto con una Fono de OSDE y no tuvimos avances. Ahora con esta nueva si! No es agradable tener que sacar el certificado pero bueno es lo que nos ayuda a solventar esos gastos de profesionales que son muy caros!!! Y más si después necesitan de otros tratamientos.
La junta evaluadora en nuestro caso fue un trámite, no hablaron con el nene solo preguntas a mí. Éxitos!!!
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Re: certificado de discapacidad y prepagas obras sociales

Notapor vga » Dom Dic 17, 2017 11:59 pm

El certificado de discapacidad ayuda a tu hijo a poder tener lo que necesita. Las terapias y la apnd. El cartel de estigmatización lo imponemos nosotros mismo. Eso perjudica el bien estar de nuestro hijo.
Suerte
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Re: certificado de discapacidad y prepagas obras sociales

Notapor caro7600 » Mié Ene 10, 2018 10:09 am

Hola de nuevo chicas. Refloto este tema porque tuve problemas... Como ya conté antes, inicié el trámite del CUD porque la obra social no cubría la AE (o AT o APND o maestra integradora, c/u la llama distinto) si no lo presento (y ahora tampoco me renovaron la cobertura de la TO hasta que no lo presente). Acabo de tener la junta médica evaluadora y LO RECHAZARON!!... Me dejan en la encrucijada de que la obra social no cubre lo que mi hijo requiere sin no tiene CUD, y el estado no me da el CUD porque las medicas consideraron que el caso no era tan grave como para que encuadre en discapacidad!
Encima he investigado un montón y todos los recursos legales contra las obras sociales son en casos de niños con CUD, porque toda la protección de los derechos es para los discapacitados, no para niños que no se consideran discapacitados! Mi caso es distinto a los clasicos, donde el niño tiene CUD y la obra social se niega a cumplir. Acá mi obra social dice que SÏ va a cubrir, pero si presento el CUD, y es el propio estaod el que no me lo quiere dar porque dice que mi hijo no es discapacitado! Pero todos los profesionales mas el colegio insisten en la necesidad de la acompañante (y yo también sé que la necesita), y la acompañante sólo procede dentro del marco de la educación inclusiva y la discapacidad
Vuelvo a reflotar la pregunta original... hay algo que pueda obligar a las obras sociales a cubrir si no se tiene certificado de discapacidad??? Porque si no mi hijo queda sin sobertura de la acompañante y ahora tampooc tiene cobertura de la TO tampoco!!
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Re: certificado de discapacidad y prepagas obras sociales

Notapor ritanani » Jue May 19, 2022 9:14 pm

Buenas tardes. Querría consultar si alguien sabe con exactitud si la obra social está obligada a cubrirle a mi hijo su acompañante terapéutico y la maestra de apoyo.
Mi hijo tiene CUD, la obra social le cubre el acompañante en la escuela común, pero a su vez necesita maestra de apoyo o integradora para que adecue el diseño curricular a las necesidades de mi hijo.
La obra social me dice que somo cubre un Módulo de apoyo a la integración escolar y justamente ese módulo lo usamos con el acompañante terapéutico en la escuela. Me dicen que si quiero que le cubran la integradora debo prescindir del acompañante o tramitar un recurso de amparo. La verdad que no estoy en situación de pagar un abocado, la inspectora de la Escuela de mi hijo que (ya que se trato de tramitar la maestra integradora por la vía estatal y no hay cupos, esta en lista de espera) me dice que la obra social me lo debe cubrir y la obra social me dice que solo me cubre un modo. Alguien sabe si es así como dice la obra social o que debo hacer?
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